Dịch tễ học lâm sàng trong tình huống khẩn cấp

Trong khoa học, quyền lực của hàng ngàn người cũng không thể bằng một lý do tầm thường nhưng hợp lý của một người . Ôn lại ngắn gọn một số thành phần cơ bản trong dịch tễ học bệnh truyền nhiễm. Thực hành hai bài tập về việc xác minh và xử lý những tình huống dịch. Tăng sự quan tâm đối với một số khía cạnh thường bị bỏ qua trong xử lý vụ dịch. Hướng dẫn cách dự phòng dịch bệnh ở gia đình.

Dịch tễ học lâm sàng trong tình huống khẩn cấp

Dr E.B Doberstyn6 July 2005

Trong khoa học, quyền lực của hàng ngàn người cũng không thể bằng một lý do tầm thường

nhưng hợp lý của một người

Galileo Galilei, nhà vật lý học và triết gia (1564-1642)

• Tăng sự quan tâm đối với một số khía cạnh thường bị bỏ qua trong xử lý vụ dịch

• Hướng dẫn cách dự phòng dịch bệnh ở gia đình

Khi nào xảy ra những tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh truyền nhiễm?

• Thay đổi sinh thái học vật lý hay con người đi kèm với những thảm họa tự nhiên hay do con người gây ra

• Là kết quả của việc nguồn nước hay nguồn thực

• “một nguồn số liệu phong phú để có thể áp dụng các phương pháp toán học phức tạp” (một nhà thống kê)• “là điều mà đôi khi chỉ có nhà dịch tễ mới hiểu nổi”

(nhà dịch tễ học)

• “là nghiên cứu về bệnh da” (một người trên đường phố)

Một định nghĩa chính xác hơn

“Là một khoa học nghiên cứu về sự phân

bố và các yếu tố quyết định tình trạng sức

khoẻ con người trong một dân số cụ thể và

áp dụng những nghiên cứu này để kiểm

soát những vấn đề sức khoẻ”

Diễn giải định nghĩa

• Phân bố: mô hình và tần suất bệnh tật trong các

nhóm của một dân số (ai? khi nào? ở đâu)

• Yếu tố quyết định: nguyên nhân, or yếu tố gia

tăng bệnh tật (như thế nào? tại sao?)

• Áp dụng: hướng dẫn ra quyết định liên quan đến

sức khoẻ cộng đồng, xây dựng và đánh giá can thiệp nhằm kiểm soát hay ngăn ngừa bệnh tật ( những gì cần phải thực hiện?)

Thế nào là một vụ dịch bùng phát? … và nó khác với vụ dịch ở chỗ nào?

• dịch bùng phát/vụ dịch xảy ra khi có nhiều trường hợp mắc bệnh hơn bình thường ở một khu vực hay trong một nhóm cụ thể nào đó tại một thời điểm xác định

• “dịch bùng phát” và “dịch” thường được sử dụng lẫn lộn,

nhưng “dịch” thường có nghĩa là một lượng lớn các ca bệnh tại một khu vực rộng lớn cộng đồng thì gần như nghĩ rằng

“dịch” dùng để chỉ những tình huống khủng khiếp “đại

dịch” dùng để chỉ những vụ dịch trên diện rộng, thậm chí

toàn cầu

• Một số lượng các ca bệnh trong một khu vực nhất định tại một thời điểm nhất định, lớn hơn hoặc nhỏ hơn bình thường

gọi là một cluster.

Thiết lập định nghĩa ca bệnh

một định nghĩa ca bệnh thường có 4 thành phần:

1 đặc điểm lâm sàng hay xét nghiệm ;2 đặc điểm của dân số bị tác động ;

3 thông tin về nơi chốn và vị trí;

4 khoảng thời gian vụ dịch đang xảy ra hay đã xảy ra

thông tin bệnh nhândấu hiệu/triệu chứng

xét nghiệm

# Ini AgeSDate

RptDate OnsPhys DiagResN V A U J FHA IgM, khác

Định nghĩa một ca bệnh SARs

• Có các triệu chứng đường hô hấp nặng • X-quang có viêm phổi

• Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân mắc SARS hay tiền sử du lịch đến một khu vực bị

Đó có phải là một ca bệnh?

ví dụ: nhiễm E.coli gây bệnh đường ruột

• Xác minh ca bệnh: E.coli O157:H7 được phân lập từ

phân bệnh nhân, hay có hội chứng tiểu huyết sắc tố ở những đứa trẻ trong tuổi đến trường trong một quốc gia và những người có triệu chứng dạ dày ruột bắt đầu từ ngày 3 đến ngày 8 tháng 11 năm 1990

• Có khả năng là một ca bệnh: tiêu chảy ra máu(không

có phân) xảy ra ở những người có cùng đặc điểm, cùng thời gian và nơi chốn

• Có thể là ca bệnh: đau nhức toàn thân và tiêu chảy ở

trẻ nhỏ trong giai đoạn khởi phát trong suốt cùng thời điểm

Ai bị ảnh hưởng?

• Xác định dân số bị tác động theo đặc điểm cá nhân: tuổi, chủng tộc, giới tính, tình trạng y tế, vvv những chỉ tố này có thể liên hệ đến việc phơi nhiễm, cảm nhiễm hay mức độ trầm trọng • tuổi và giới tính được lượng giá đầu tiên; chúng

liên quan mạnh nhất đến phơi nhiễm và nguy cơ những đặc điểm khác sẽ làm rõ hơn về bệnh và

toàn cảnh vụ dịch

Ai bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất?

• Bệnh SARS cho chúng ta một ví dụ về

những nguy cơ khác nhau theo độ tuổi của nhũng đối tượng bị nhiễm bệnh

• Rất ít trẻ em bị nhiễm bệnh

• Tử vong gần như thấp ở những bệnh nhân nhỏ hơn 21% ở bệnh nhân trên 55, tỷ lệ tử vong gần 50%

Người ta bị tác động ở nơi đâu?

• Chúng ta cần phải lập nên “bản đồ chấm” khu vực

những người bị ảnh hưởng đang sống, làm việc và tiếp xúc với tác nhân

• Bản đồ này có thể cho thấy các cụm hay các kiểu phản ánh nguồn nước, gần một khác sạn, một khu chợ, hay một bệnh viện vv

• Một biểu đồ chấm của một nơi chốn có thể cho

thấy việc đóng cụm chỉ ra một nguồn phân hay sự lây lan giữa người và người

Một ví dụ về biểu đồ chấm

chú thích trên đồ thị điểm

• biểu đồ chấm cho thấy số ca chứ không phải tỷ lệ: có phải mật độ dân số là một yếu tố? hay số các các máy kéo được sử dụng?

• bắc là đồi núi; nam là nông nghiệp liệu những vùng bậc thang có một ảnh hưởng nào đó?

• có phải kỹ năng lái máy kéo là một yếu tố?

• tất cả các suy luận được đưa ra chủ yếu dựa trên giả thuyết cần phải được kiểm tra bằng cách sử dụng một trong 3 loại thiết kế nghiên cứu phân tích sau :

cắt ngang, đoàn hệ, hay bệnh chứng

nghiên cứu cắt ngang

• về căn bản chúng là những cuộc khảo sát• các bước:

– xác định dân số

– thu thập thông tin từ những thành viên về việc phơi nhiễm và bệnh tật (tất cả các thành viên hay một mẫu đại diện)

• chúng cung cấp một cái nhìn thoáng qua về tình hình • rất tốt để kiểm tra mối quan hệ giữa các biến và bệnh,

nhưng không cho biết nguyên nhân và tác tđộng (không liên quan đến thời gian)

• khi đó chúng ta phải sử dụng nghiên cứu đoàn hệ hay bệnh chứng

nghiên cứu đoàn hệ

• lựa chọn dân số tuỳ theo phơi nhiễm ví dụ, bán hay chế biến thực phẩm động vật hoang dã

• theo dõi những thành viên của cộng đồng xem họ có bị, ví dụ như tirệu chứng hô hấp hay tbằng

chứng phơi nhiễm huyết thanh học

• tính toán nguy cơ tương đối của lọai phơi nhiễm theo ví dụ như nghề nghiệp

Lợi điểm của nghiên cứu đoàn hệ

• Kiểm tra nhiều kết quả liên quan đến một phơi nhiễm duy nhất

• Có lợi trong những tình huống hiếm (dân số cụ thể)

• Số hiện mắc có thể được tính toán dễ dàng• Kết quả rất logic: phơi nhiễm đến bị bệnh

Nghiên cứu đoàn hệ

• Hướng nghiên cứu : từ tác động đến hậu quả • 2 nhóm một bệnh và một không bệnh

• Những nhóm này được so sánh để phát hiện những yếu tố nguy cơ hay phơi nhiễm

• Mối quan hệ giữa nguy cơ và phơi nhiễm được lượng hoá bằng cách tính OR

Làm thế nào để vẽ đường cong dịch tễ

• Biết ngày khởi phát bệnh và ngày chết hay phụ

hồi của mỗi ca bệnh Số ca bệnh có thể được chọn tùy ý

• Chấm các ngày này trên trục x.• Chấm số ca bệnh trên trục y

• Chấm giai đọan trước và sau dịch, để bết diễn tiến bệnh trong suốt giai đoạn này

Two years ago today!↑

Làm thế nào tình huống được lây lan?

• Đường không khí (nhiều

• Lây qua nước (e.G.,

Leptospirosis, tiêu chảy,

Những yếu tố mô trường quan trọng?

• Môi trường: những điều kiện không phải là phần

của tác nhân hay vật chủ nhưng ảnh hưởng đến sự tương tác của chúng

• Vật lý, khí hậu học, sinh học xã hội học hay kinh tế học .

• Ví dụ trong những vụ dịch bệnh nhiễm trùng, điều

kiện khinh tế và xã hội gây nên việc đông đúc,

intensifying exposure.

• Ví dụ: vụ dịch sars tại amoy gardens

Mười bước trong một cuộc điều tra

1.Chuẩn bị cho công tác hiện trường2.Thiết lập sự tồn tại của một vụ dịch3.Làm rõ chuẩn đoán

4.Định nghĩa và nhận diện ca bệnh

5.Mô tả số liệu liên quan đế, ở đâu khi nào ai6.Xây dựng giả thuyết

7.Đánh giá giả thuyết

8.Củng cố giả thuyết và thực hiện thêm những nghiên cứu mới9.Tiến hành hoạt động kiểm soát

10 Truyền thông về những phát hiện

Bây giờ chúng ta sẽ bắt đầu bài tập nhóm đầu tiên

Bài tập nhóm 1

Bối cảnh

Một gia đình sống ở thành phố lớn về thăm bà con ở vùng lân cận phía nam trung quốc Trên đường về nhà một đứa con gái bị bệnh và chết Khi về đến

nhà người cha cũng phát bệnh và chết Đứa con trai cũng không khoẻ và có triệu chứng tương tự nhưng thoát chết sau đó được điều trị tại bệnh viện Một tờ báo địa phương quan tâm đến câu chuyện này, nhớ đến dịch cúm gà 1997.

… Tiếp tục 

Không lâu sau đó, một giáo sư y khoa lớn tuổi từ nam trung quốc đến nghỉ một đêm tại một khách sạn (khác sạn m) Ông cảm thấy ốm và phải nhập viện, cảnh

báo nhân viên y tế rằng ông có nguy cơ bị mắc bệnh nhiễm

Sau đó, một vụ dịch được bùng phát tại một số bệnh viện và tại một số căn hộ có thành phần gia đình

đông đúc

Bài tập nhóm 1

Gần như ngay lập tức, những vụ dịch đường hô hấp nghiêm trọng bắt đầu cùng lúc xảy ra tại việt nam, canada, và singapore Không lâu sau đó, các ca bệnh cũng tìm thấy tại đài loan

Bạn đảm nhận vai trò là nhân viên của sở y tế của một thành phố Bạn sẽ làm gì?

Bài tập nhóm 1

Nghệ thuật y tế công cộng trong những tình huống dịch

Tầm quan trọng lớn lao của việc

Tính chân thực và rõ ràng

• Những nhân viên cấp trên, đặc biệt những người bên ngoài các cơ sở y tế, phải nhận thấy được tầm quan trọng của việc mở rộng

• Sự tin cậy, niềm tin vào kinh tế chịu nhiều áp lực hơn là từ vụ dịch

• Y tế công cộng nên đi trước trong phát riển kinh tế

• Những ví dụ tốt và chưa tốt.

Làm việc với phương tiện truyền phủ, ví dụ Sự bất đồng ý kiến không nên hiện hữu của phương tiện truyền thông

Phát ngôn viên truyền thông

• Những đóng góp này quan trọng hơn những chuyên gia cấp cao hay kỹ thuật.

Tin đồn

• Dịch tễ học tốt phải sử dụng tốt tin đồn.

• Tin đồn có thể, ví dụ, thông qua những email nặc danh, ngôn ngữ địa phương không hiểu- hay

những ấn bản quốc tế- báo cáo, telephone

enquiries từ những thành viên trong cộng đồng • Những web chuyên ngành phức tạp có thể đưa ra

những thông tin có giá trị trước khi được công nhận (promed)

Những lựa chọn hành động nào?

• Cách ly ca bệnh Designated hospitals?

• Bao bọc hiện trừơng: sân bay hải cảng, bãi đáp Linh hoạt? Hiệu quả?

• Hướng dẫn để máy bay chở khách? • Giới hạn du lịch?

ứng phó

• Assign a focal department • Tập hợp một đội

• Thành lập phòng thí nghiệm • Tiếp cận nguồn trang thiết bị • Set aside funds

• Đảm bảo những chương trình tập huấn cần thiết: kiểm soát truyền nhiễm, phòng thí nghiệm, xử lý

Liệu giám sát bệnh có hoạt động?

• Hệ thống giám sát cơ sở phải sẵn sàng cho ưu tiên bệnh truyền nhiễm: thiết lập hay cũng cố

• Xem xét những kênh giao tiếp có thể quan trọng (như dịch SARS tại trung quốc)

• Hệ thống cảnh báo sớm đơn giản đối với

những điều kiện chọn lọc nên được thiết lập

Giúp đỡ từ bên ngoài

• Vai trò tương đối của những cơ quan quốc tế: cộng đồng liên hiệp quốc trong một

• Cơ quan kỹ thuật: : WHO, cdc-atlanta, epicentre (france)

• Những thành phần tài trợ: ADB, JICA, USAID, DFID, etc.

• Làm thế nào để cộng tác?

Vai trò của who trong một tình

Mục tiêu của who trong việc hỗ trợ điều tra một vụ dịch nghiêm trọng

• Trở thành một thành viên đáng tin cậy, hiệu quả và đáp ứng đối với chính phủ, đặc biệt bộ trưởng y tế

• Cung cấp những số liệu dịch tễ có giá trị và trong sáng

• Thông báo cho cộng đồng

• Cung cấp các hỗ trợ về kỹ thuật và khuyến khích nguồn lực hỗ trợ hành động chính phủ

mục tiêu của who tt

• cung cấp một môi trường được hỗ tor75 cho những chuyên gia tham dự

• cung cấp những thông tin c\cho việc ra quyết định trong những khu vực của who và mức độ hq

• Ensure that the media, expatriate community, businesses and corporations, UN agencies/staff, WHO local staff, and the public have credible, relevant and timely information

WHO Objectives, cont’d

• Ensure that the lessons learned from the outbreak are disseminated internationally and taken into account by governments

making long-term development plans, in the organization of WHO response to outbreaks and in planning WHO support to countries.

Bây giờ chúng ta sẽ làm bài tập 2

bài tập 2

bối cảnh:

tại một quốc gia đông nam á, “bệnh viện lục địa” là một bệnh viện tư dành cho bệnh nhân nội địa giàu có và những bn nước ngoài một bệnh nhân mỹ đến từ một thành phố lớn không xa, có triệu chứng bệnh đường hô hấp và phải nhập viện một bác sĩ nước ngoài và một y tế nội địa bị mắc triệu chứng giống như bệnh nhân

… tiếp tục 

Bài tập nhóm #2, cont’d

Người y tế bệnh sắp chết, được hỗ trợ máy thở nhưng chết một vài ngày sau đó Tình trạng của người bác sĩ cũng xấu đi, và những thành viên khác trong bệnh viện cũng bắt đầu bị bệnh Sự hoảng loạn bắt đầu lây lan trong bệnh viện và cộng đồng học thuật

Bạn là đại diện của who ở quốc gia đó Bạn sẽ làm gì

Những websit tham khảo có ích:

• Văn phòng who tại khu vực câhu á nthái bình dương (WPRO) www.Wpro.Who.Int