Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long

Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu LongKỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long

VIỆN HÀN LÂM

KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI====== o0o ======

NGÔ PHƯƠNG THẢO

KỸ NĂNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA

SINH VIÊN NGÀNH Y KHOA TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠIHỌC KHU VỰC ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG

Ngành: Tâm lý họcMã số: 9.31.04.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ TÂM LÝ HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS BÙI THỊ VÂN ANH

HÀ NỘI, 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, tháng năm 2024

Tác giả luận án

Ngô Phương Thảo

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ KỸ NĂNG THỰCHÀNH LÂM SÀNG CỦA SINH VIÊN NGÀNH Y KHOA 9

1.1 Những nghiên cứu về kỹ năng thực hành 9

1.2 Những nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 11

1.3 Đánh giá chung các công trình nghiên cứu 29

Tiểu kết chương 1 30

Chương 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH LÂM SÀNGCỦA SINH VIÊN NGÀNH Y KHOA TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC 32

2.1 Kỹ năng 32

2.2 Thực hành lâm sàng 39

2.3 Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 47

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 63

2.5 Mô hình lý thuyết nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa các trường đại học 69

Tiểu kết chương 2 71

Chương 3: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 73

3.1 Tổ chức nghiên cứu 73

3.2 Phương pháp nghiên cứu 86

Tiểu kết chương 3 91

Chương 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC TIỄN VỀ KỸ NĂNG THỰCHÀNH LÂM SÀNG CỦA SINH VIÊN NGÀNH Y KHOA TẠI CÁCTRƯỜNG ĐẠI HỌC KHU VỰC ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG 92

4.1 Thực trạng kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long 92

4.2 Ảnh hưởng của các nhóm yếu tố đến các kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa khu vực đồng bằng

sông Cửu Long 128

4.3 Kết quả nghiên cứu trường hợp điển hình 154

Tiểu kết chương 4 167

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 169

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO, CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓLIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 173

TÀI LIỆU THAM KHẢO 174

PHỤ LỤC 183

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm khách thể nghiên cứu là sinh viên ngành y khoa 76

Bảng 3.2: Các biến số trong mô hình nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 80

Bảng 3.3: Các biến số của mô hình nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 81

Bảng 4.1: Đánh giá chung về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa 92 Bảng 4.2: Đánh giá chung về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa theo các biến số 94

Bảng 4.3: Đánh giá chung về kỹ năng giao tiếp với người bệnh 95

Bảng 4.4: Thực trạng kỹ năng giao tiếp với người bệnh của sinh viên ngành y khoa theo các biến số 97

Bảng 4.5: Thực trạng kỹ năng tạo môi trường giao tiếp thoải mái, tôn trọng bệnh nhân 97

Bảng 4.6: Thực trạng kỹ năng quan sát bệnh nhân 99

Bảng 4.7: Thực trạng kỹ năng đặt câu hỏi phù hợp 100

Bảng 4.8: Thực trạng kỹ năng lắng nghe, phản hồi tích cực 101

Bảng 4.9: Thực trạng kỹ năng khai thác thông tin về tiền sử, bệnh sử 102

Bảng 4.10: Thực trạng kỹ năng lắng nghe, phản hồi tích cực 103

Bảng 4.11: Đánh giá chung về kỹ năng thăm khám lâm sàng 105

Bảng 4.12 Thực trạng kỹ năng thăm khám lâm sàng theo các biến số 106

Bảng 4.13: Thực trạng kỹ năng chuẩn bị cho việc thăm khám 107

Bảng 4.14: Thực trạng kỹ năng thực hiện đúng quy trình thao tác thăm khám 108

Bảng 4.15: Thực trạng kỹ năng thực hiện đúng kỹ thuật thăm khám hợp lý 109

Bảng 4.16: Đánh giá chung về kỹ năng đánh giá chẩn đoán 111

Bảng 4.17: Thực trạng kỹ năng đánh giá chẩn đoán theo các biến số 112

Bảng 4.18: Thực trạng kỹ năng chẩn đoán phân biệt 113

Bảng 4.19: Thực trạng kỹ năng chẩn đoán xác định 114 Bảng 4.20: Đánh giá chung về kỹ năng thực hiện các thủ thuật y khoa thông thường 115

Bảng 4.21: Thực trạng kỹ năng thực hiện các thủ thuật y khoa thông thường

theo các biến số 116

Bảng 4.22: Thực trạng kỹ năng thực hiện đúng, đủ quy trình thủ thuật 117

Bảng 4.23: Thực trạng kỹ năng thực hiện chính xác kỹ thuật làm thủ thuật 118

Bảng 4.24: Đánh giá chung về kỹ năng làm bệnh án 121

Bảng 4.25: Thực trạng kỹ năng làm bệnh án theo các biến số 122

Bảng 4.26: Thực trạng kỹ năng thể hiện sự trung thực trong ghi chép bệnh án 122

Bảng 4.27: Thực trạng kỹ năng khám thực thể 124

Bảng 4.28: Thực trạng kỹ năng đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng và tóm tắt bệnh án, biện luận và chẩn đoán 125

Bảng 4.29: Thực trạng kỹ năng điều trị bệnh, tiên lượng và các biện pháp xử lý .127 Bảng 4.30: Mô hình dự báo của các biến số nhân khẩu học cho kỹ năng giao

tiếp với người bệnh 129

Bảng 4.31: Mô hình dự báo của các biến số nhân khẩu học cho kỹ năng thăm khám lâm sàng 130

Bảng 4.32: Mô hình dự báo của các biến số nhân khẩu học cho kỹ năng đánh

giá, chẩn đoán bệnh 131

Bảng 4.33: Mô hình dự báo của các biến số nhân khẩu học cho kỹ năng thực

hiện các thủ thuật y khoa thông thường 132

Bảng 4.34: Mô hình dự báo của các biến số nhân khẩu học cho kỹ năng làm bệnh án 133 Bảng 4.35: Tương quan giữa các yếu tố chủ quan và 5 kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng 134

Bảng 4.36: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố chủ quan cho kỹ năng giao

tiếp với người bệnh 135

Bảng 4.37: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố chủ quan cho kỹ năng thăm khám lâm sàng 136

Bảng 4.38: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố chủ quan cho kỹ năng đánh

giá, chẩn đoán 137

Bảng 4.39: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố chủ quan cho kỹ năng thực

hiện các thủ thuật y khoa thông thường 138

Bảng 4.40: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố chủ quan cho kỹ năng làm bệnh án 139 Bảng 4.41: Tương quan giữa các yếu tố khách quan và 5 kỹ năng thành phần

trong kỹ năng thực hành lâm sàng 140 Bảng 4.42: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố khách quan cho kỹ năng

giao tiếp với người bệnh 142 Bảng 4.43: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố khách quan cho kỹ năng

thăm khám lâm sàng 143 Bảng 4.44: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố khách quan cho kỹ năng

đánh giá, chẩn đoán 144 Bảng 4.45: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố khách quan đến kỹ năng

thực hiện các thủ thuật y khoa thông thường 145 Bảng 4.46: Mô hình hồi quy dự báo của các yếu tố khách quan cho kỹ năng làm

bệnh án của sinh viên ngành y khoa 146 Bảng 4.47: Mô hình hồi quy tổng hợp các yếu tố dự báo cho kỹ năng giao tiếp

với người bệnh 148 Bảng 4.48: Mô hình hồi quy tổng hợp các yếu tố dự báo cho kỹ năng thăm

khám lâm sàng 149 Bảng 4.49: Mô hình hồi quy tổng hợp các yếu tố dự báo cho kỹ năng chẩn đoán,

đánh giá 150 Bảng 4.50: Mô hình hồi quy tổng hợp các yếu tố dự báo cho kỹ năng thực hiện

các thủ thuật y khoa thông thường của sinh viên ngành y khoa 151 Bảng 4.51: Mô hình hồi quy tổng hợp các yếu tố dự báo cho kỹ năng làm bệnh

án của sinh viên ngành y khoa 152

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Mô hình lý thuyết nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa các trường đại học 70 Sơ đồ 3.1: Mô hình nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ năng thực hành lâm

sàng của sinh viên ngành y khoa khu vực ĐBSCL 79

MỞ ĐẦU1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Mỗi ngành nghề trong xã hội đều cần có những nguyên tắc đạo đức nghề nghiệp riêng Đặc biệt với những người hoạt động trong ngành nghề đặc thù như ngành y khoa thì đạo đức nghề nghiệp lại càng được coi trọng Vậy sinh viên ngành y khoa cần hiểu và rèn luyện những kỹ năng theo quy định để đạt được những tiêu chuẩn đạo đức của nghề Sinh viên ngành y khoa không chỉ được chú trọng nắm chắc kiến thức chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm thực tiễn mà còn được trang bị những kỹ năng nghề nghiệp then chốt.

Do vậy, kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa luôn được xem là một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong học tập của sinh viên ngành y khoa, góp phần hình thành kỹ năng lâm sàng và năng lực chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong hoạt động ngành nghề sau khi tốt nghiệp.

Trong các chương trình đào tạo cán bộ y tế của các trường đại học y, dạy học lâm sàng thường chiếm tỷ lệ lớn Khi thực tập lâm sàng, sinh viên phải đạt được 3 mục tiêu chung: 1) Học các thái độ, tác phong, cách ứng xử, qua đó rèn luyện y đức và định hình nhân cách người cán bộ y tế; 2) Học tập kiến thức và kỹ năng nghề nghiệp, ứng dụng các điều đã học được để phát triển nghề nghiệp, chăm sóc sức khoẻ cho con người; 3) Rèn luyện nếp tư duy lâm sàng, học tập phong cách làm việc của cán bộ y tế, học phương pháp luận, hình thành khả năng tự học, tự nghiên cứu và nâng cao năng lực trong công tác [55].

Thực hành lâm sàng là phần thiết yếu trong đào tạo khối ngành sức khỏe và chỉ có dạy - học lâm sàng hiệu quả mới giúp người học đạt được những năng lực thực hành và thái độ - là những nhóm năng lực đặc biệt quan trọng, quyết định khả năng hành nghề của cán bộ y tế [9] Môi trường học tập lâm sàng là sự tương tác của các yếu tố trong môi trường lâm sàng có ảnh hưởng đến kết quả học tập của sinh viên [89] Giáo dục lâm sàng rất quan trọng vì nó giúp sinh viên hiểu về thực hành lâm sàng, tạo điều kiện để có được kiến thức thực tế và thực hành trên người bệnh [102].

Từ những năm 2000, do sự phát triển của các cơ sở đào tạo về cả số lượng và quy mô, số lượng bác sĩ đã tăng lên rõ rệt nhưng đồng thời cũng xảy ra tình trạng

tuyến y tế cơ sở và các vùng khó khăn Bên cạnh đó, Việt Nam đã ký thoả thuận khung thừa nhận lẫn nhau trong thực hành y khoa giữa các nước trong khu vực ASEAN do Chính phủ Việt Nam ký kết với các nước thành viên khối ASEAN ngày 8 tháng 12 năm 2006 Thực tế đòi hỏi việc đào tạo kỹ năng thực hành y khoa cho bác sĩ nói chung, kỹ năng thực hành lâm sàng cho sinh viên ngành y khoa nói riêng phải được chuẩn hóa, đồng nhất giữa các cơ sở đào tạo sinh viên đại học ngành y khoa Ngày 18 tháng 5 năm 2015, Bộ Y tế đã ra quyết định số 1854/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu “Chuẩn năng lực cơ bản của bác sĩ đa khoa” đảm bảo các cơ sở đào tạo phải đào tạo được các bác sĩ đạt được năng lực tối thiểu như nhau [7].

Theo Nghị quyết 20-NQ/TƯ của Ban chấp hành Trung ương khoá XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới khẳng định “Nghề y là một nghề đặc biệt Nhân lực y tế phải đáp ứng yêu cầu chuyên môn và y đức; cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt” Trong những năm qua, Đảng, Chính phủ luôn quan tâm đến đổi mới căn bản, toàn diện công tác đào tạo nhân lực y tế, đáp ứng yêu cầu cả về y đức và chuyên môn trong điều kiện chủ động, tích cực hội nhập quốc tế Tăng cường bồi dưỡng, rèn luyện, nâng cao trình độ chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế [2].

Định hướng chiến lược cơ bản của ngành Y tế được Nghị Quyết số 46 -NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới đã khẳng định: “nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt” [5] Bên cạnh đó, do tính đặc thù đào tạo nhân lực y tế là việc tổ chức đào tạo luôn gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh, nên Nghị định số 111/2017/NĐ-CP, ngày 5/10/2017 của Chính phủ đã ban hành quy định về tổ chức đào tạo thực hành trong đào tạo khối ngành sức khỏe [11], nhằm đảm bảo chất lượng đào tạo nhân lực y tế, việc đào tạo sinh viên ngành khoa học sức khỏe nói chung và ngành y khoa nói riêng phải gắn liền với thực hành lâm sàng tại các cơ sở y tế Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 cũng đã quy định cụ thể việc kiểm tra đánh giá năng lực hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trước khi đề nghị cấp giấy phép hành nghề áp dụng đối với các chức danh bác sĩ,… Việc kiểm tra đánh giá năng lực hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Hội đồng Y khoa Quốc gia chủ trì tổ chức thực hiện, nội dung tập trung vào chuẩn năng lực hay kỹ năng cơ bản của bác sĩ đa khoa [51].

Tuy nhiên, trên thực tế giảng dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành đang dần bị xem nhẹ tại một số trường Y trên thế giới; cụ thể qua khảo sát ý kiến sinh viên tại Bắc Mỹ: một số ít chỉ được hướng dẫn cách hỏi và thăm khám trên 2 bệnh nhân, một số khác chưa bao giờ được giảng viên giám sát việc thực hiện khám đầy đủ cho 1 bệnh nhân Tại thành phố Hồ Chí Minh, qua khảo sát 360 sinh viên ngành y khoa năm thứ sáu tốt nghiệp và các bác sĩ ra trường công tác tại tuyến huyện, xã, kết quả cho thấy: 95% gặp khó khăn và lúng túng khi phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân một số tình huống bệnh có tiên lượng xấu; 76,4% chưa từng đặt nội khí quản, cũng như chưa được hướng dẫn trên mô hình; 17,4% đã thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng bụng Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy ra ở một vài trường mà có thể thấy được ở phần lớn các trường Y [70] Một số nghiên cứu khác cho thấy giáo dục y khoa, đặc biệt là dạy học lâm sàng ngày càng khó khăn, bệnh nhân yêu cầu cao hơn, thầy và trò luôn phải chịu áp lực với thời gian và công việc Chính vì vậy giảng viên không có nhiều thời gian cho việc dạy lâm sàng và sinh viên cũng có ít cơ hội học lâm sàng hơn trước [48], [72].

Đồng bằng sông Cửu Long gồm 13 tỉnh và thành phố có ơn 18 triệu người, chiếm 21% dân số cả nước Số liệu thống kê tại Hội nghị đào tạo nhân lực y tế đồng bằng sông Cửu Long mở rộng do Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tổ chức cho thấy công tác đào tạo nhân lực y tế giai đoạn 2008 - 2020 của 13 tỉnh, thành đồng bằng sông Cửu Long đạt hiệu quả đáng kể, góp phần nâng tỷ lệ bác sĩ, dược sĩ/vạn dân Năm 2008, cả vùng có 4,81 bác sĩ/vạn dân và 0,21 dược sĩ/vạn dân Đến năm 2020 đạt 9,52 bác sĩ/vạn dân và 2,16 dược sĩ/vạn dân [41].

Giai đoạn 2017 đến 2022, mỗi năm bình quân có hơn 1000 sinh viên y khoa tốt nghiệp và về làm việc ở các tỉnh khu vực đồng bằng sông Cửu Long Tuy nhiên, trong quá trình đào tạo và nghiên cứu phát triển nguồn lực y tế cho vùng đồng bằng sông Cửu Long của các cơ sở giáo dục và các tác giả khoa học, có rất ít nghiên cứu về kỹ năng lâm sàng, kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa nói chung và sinh viên ngành y khoa tại khu vực này nói riêng Để có được một bức tranh toàn cảnh về thực trạng kỹ năng thực hành lâm sàng ở sinh viên ngành y khoa và các yếu

hưởng đến kỹ năng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long”.

2 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

2.1 Mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu lý luận và thực tiễn về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long, phân tích các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất một số khuyến nghị góp phần nâng cao kỹ năng thực hành lâm sàng cho những sinh viên này.

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

- Xây dựng cơ sở lý luận về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa - Nghiên cứu thực trạng kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long và các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng này Nghiên cứu trường hợp điển hình sinh viên ngành y khoa.

- Đề xuất một số kiến nghị nâng cao kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Biểu hiện, mức độ kỹ năng thực hành lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

3.2 Phạm vi nghiên cứu

3.2.1.Phạm vi về nội dung nghiên cứu

Luận án tập trung nghiên cứu kỹ năng thực hành lâm sàng và 5 nhóm kỹ năng thành phần của sinh viên ngành y khoa (nhóm kỹ năng giao tiếp với người bệnh; nhóm kỹ năng thăm khám lâm sàng; nhóm kỹ năng đánh giá, chẩn đoán bệnh; nhóm kỹ năng thực hiện các thủ thuật y khoa thông thường; nhóm kỹ năng làm bệnh án) và nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố chủ quan (tinh thần, thái độ học tập của sinh viên; quan hệ với giảng viên hướng dẫn; quan hệ với bác sĩ và nhân viên y tế

thực thành lâm sàng của nhà trường; hình thức dạy học lâm sàng của nhà trường;

lượng giá kiến thức và đánh giá kỹ năng của sinh viên ngành y khoa; phương pháp dạy học của giảng viên; điều kiện cơ sở vật chất của nhà trường cho việc học tập lâm sàng) đến các kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa

3.2.2.Phạm vi về khách thể nghiên cứu

Luận án tiến hành trên sinh viên, giảng viên và cán bộ quản lý của các trường đại học có đào tạo ngành y khoa khu vực đồng bằng sông Cửu Long.

3.2.3.Phạm vi về địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại hai trường đại học ngành y khoa là trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Thành phố Cần Thơ và trường Đại học Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh.

3.2.4.Phạm vi về thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2021 đến tháng 01/2023.

4 Cơ sở phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

4.1 Các nguyên tắc phương pháp luận

4.1.1 Tiếp cận hoạt động – nhân cách

Nhân cách nói chung, kỹ năng nói riêng chỉ được hình thành và phát triển trong hoạt động Như vậy, kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa chỉ được hình thành, củng cố và phát triển trong hoạt động học tập, đặc biệt, trong hoạt động thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa được nghiên cứu trong thời gian thực tập nghề y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long.

4.1.2 Nguyên tắc hệ thống

Nhân cách con người là một thể thống nhất, trong đó các thành tố, các mặt tâm lý có mối liên hệ chặt chẽ, chi phối lẫn nhau, ảnh hưởng qua lại với nhau Bên cạnh đó, nhân cách con người còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khách quan của môi trường sống bên ngoài Do đó, khi nghiên cứu kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa cần xem xét chúng trong mối quan hệ ảnh hưởng qua lại giữa các yếu tố chủ quan và khách quan.

4.1.3 Nguyên tắc tiếp cận liên ngành

Cách tiếp cận này cho phép người nghiên cứu có cái nhìn đa diện đối với

khoa Đề tài được thực hiện cả trên bình diện nghiên cứu lý luận lẫn nghiên cứu thực tiễn và cách tiếp cận này sẽ được quán triệt xuyên suốt quá trình triển khai đề tài Hình thành kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa được tiếp cận liên ngành của nhiều ngành khoa học khác nhau trong đó có Tâm lý học, Giáo dục học, Xã hội học, Công tác xã hội, Giáo dục y học

4.1.4 Nguyên tắc tiếp cận nghề nghiệp

Cách tiếp cận này cho phép người nghiên cứu kết hợp kiến thức và phương pháp từ nhiều lĩnh vực khác nhau để đưa ra những khía cạnh mới, đa chiều và sáng tạo trong nghiên cứu Người nghiên cứu sử dụng phương pháp này để xem xét các vấn đề tâm lý, xã hội và các góc độ, quy định, giá trị và chuẩn mực đặc thù nghề nghiệp của khối nghề khoa học sức khỏe nói chung và của ngành y khoa nói riêng, những yêu cầu thực tế sinh viên ngành y khoa phải trãi nghiệm để chuẩn bị tốt cho sự nghiệp của mình Nguyên tắc tiếp cận nghề nghiệp là rất quan trọng, nguyên tắc này bao gồm việc sinh viên ngành không chỉ học kiến thức lý thuyết, mà còn phải tham gia tích cực vào các hoạt động thực hành lâm sàng Điều này giúp họ áp dụng kiến thức đã học vào thực tiễn, qua đó rèn luyện kỹ năng chẩn đoán, điều trị, và giao tiếp với bệnh nhân một cách hiệu quả.

4.2 Các phương pháp nghiên cứu của đề tài

- Phương pháp chuyên gia

- Phương pháp nghiên cứu tài liệu - Phương pháp điều tra bằng bảng hỏi - Phương pháp phỏng vấn sâu

- Phương pháp nghiên cứu trường hợp

- Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu định lượng - Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu định tính

Các phương pháp này sẽ được trình bày cụ thể tại chương 3.

5 Đóng góp mới của luận án

5.1 Đóng góp về mặt lý luận

Luận án đã tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa Qua đó cho thấy, nghiên cứu về

Luận án đã xây dựng được cơ sở lý luận về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên y khoa: khái niệm kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa; Làm rõ những biểu hiện cơ bản nhất và xác định mức độ thực hiện 5 nhóm kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa bám sát theo đặc thù nghề nghiệp và chuyên ngành y khoa bậc đại học; Đồng thời chỉ ra được các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ năng thực hành lâm sàng gồm các yếu tố chủ quan về phía sinh viên và các yếu tố khách quan về phía đơn vị đào tạo chuyên môn Những vấn đề này góp phần làm sáng tỏ hơn lý luận về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa nói chung và của sinh viên ngành y khoa khu vực đồng bằng sông Cửu Long nói riêng.

5.2 Đóng góp về mặt thực tiễn

Luận án đã đánh giá được thực trạng 5 kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa khu vực đồng bằng sông Cửu Long, ảnh hưởng của các yếu tố chủ quan và khách quan đến kỹ năng thực hành lâm sàng Trên cở sở đó tìm ra được mối quan hệ giữa các kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa khu vực đồng sông Cửu Long, dự báo được sự thay đổi 5 kỹ năng thành phần khi có sự thay đổi từ các yếu tố chủ quan và khách quan.

Kết quả nghiên cứu của luận án là tài liệu tham khảo cho các trường đại học có đào tạo ngành y khoa, là cơ sở khoa học góp phần vào việc cải tiến chương trình đào tạo sinh viên ngành y khoa nói chung và đào tạo kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa nói riêng có hiệu quả hơn.

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án

Ý nghĩa về mặt lý luận

Kết quả nghiên cứu của luận án bổ sung và làm phong phú thêm một số vấn đề lý luận về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa Xây dựng được bộ công cụ nghiên cứu kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên đại học ngành y khoa tại Việt Nam làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu tiếp theo.

Ý nghĩa về mặt thực tiễn

Kết quả nghiên cứu lý luận và thực tiễn của luận án là tài liệu tham khảo cho hoạt động đào tạo, đặc biệt là đào tạo thực hành lâm sàng của các trường đại học có đào tạo sinh viên y khoa

Kết quả nghiên cứu thực tiễn của luận án là tài liệu tham khảo cho sinh viên ngành y khoa trong việc nâng cao kỹ năng thực hành lâm sàng của mình.

Kết quả nghiên cứu lý luận và thực tiễn của luận án cũng là một cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo về một lĩnh vực còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam là thực hành lâm sàng.

7 Cấu trúc của luận án

Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, luận án bao gồm 4 chương: Chương 1: Tổng quan các nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

Chương 2: Cơ sở lý luận về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học.

Chương 3: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu.

Chương 4: Kết quả nghiên cứu thực tiễn về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học khu vực đồng bằng sông Cửu Long.

Chương 1

TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ KỸ NĂNG THỰCHÀNH LÂM SÀNG CỦA SINH VIÊN NGÀNH Y KHOA

Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa là một hướng nghiên cứu nhận được sự quan tâm của các nhà khoa học trong và ngoài nước Nội dung chủ yếu của chương 1 trình bày tổng quan những nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa Trên cơ sở đó, các nhà nghiên cứu có cái nhìn tổng quát về các kỹ năng thực hành lâm sàng trong lĩnh vực y khoa Quá trình tổng quan các nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa được trình bày theo các hướng nghiên cứu sau đây:

Một là, những nghiên cứu về kỹ năng thực hành;

Hai là, những nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa và Những nghiên cứu về kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

Việc nhóm các hướng nghiên cứu trên chủ yếu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu của đề tài Luận án nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa tại các trường đại học được thực hiện trong điều kiện ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về vấn đề này Kết quả nghiên cứu của luận án góp phần bổ sung vào lý luận và thực tiễn kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa trong tâm lý học.

1.1 Những nghiên cứu về kỹ năng thực hành

Nghiên cứu về kỹ năng thực hành của sinh viên dưới góc độ tâm lý học lao động, các tác giả K.M Gurevic (1970) và E.A Milerijan đưa ra một số quan niệm khác nhau K.M Gurevic (1970) cho rằng, trong kỹ năng nghề, người lao động cần có các kỹ năng như: kỹ năng định hướng, kỹ năng chuẩn bị, kỹ năng thực hiện, kỹ năng kiểm tra, kỹ năng thu thập và xử lý thông tin Nghiên cứu về việc hình thành kỹ năng kỹ thuật tổng hợp lao động khái quát, E.A Milerijan đã chia kỹ năng nghề nghiệp thành các nhóm: kỹ năng chủ đạo, kỹ năng điểm tựa và kỹ năng hỗ trợ Tác giả đề cập đến quá trình hình thành kỹ năng lao động Bên cạnh đó, một số tác giả khác cũng đã bàn đến kỹ năng thực hành nghề, kỹ năng nghề Ví dụ, V.I Mareev

với “Những vấn đề tâm lý học của sự chuẩn bị kỹ năng kỹ thuật nghề nghiệp cho học sinh trung học phổ thông”, V.A Molijako với “Một số đặc điểm của kỹ năng kỹ thuật” đã bàn đến khái niệm, các đặc điểm và sự hình thành kỹ năng kỹ thuật chung cho học sinh [Dẫn theo 4].

Nghiên cứu việc hình thành các kỹ năng, kỹ xảo sư phạm trong điều kiện giáo dục đại học, X.I Kixegof (1977) nói đến việc rèn luyện hệ thống kỹ năng nghiệp vụ sư phạm cho người giáo viên nói chung và rèn luyện kỹ năng tổ chức hoạt động giáo dục nói riêng Tác giả khẳng định việc rèn luyện kỹ năng phải được tiến hành thông qua hoạt động, được lặp lại nhiều lần với mức độ khó ngày càng cao, trong các tình huống sư phạm giả định và tình huống thực Việc rèn luyện này cần được kiểm tra, điều chỉnh bởi nhà trường và cơ sở đào tạo Yếu tố tích cực rèn luyện của chủ thể quyết định trực tiếp đến quá trình này [36].

Sullivan R (1995) đã chỉ ra đặc điểm của chương trình đào tạo theo năng lực là những năng lực cần đạt, được lựa chọn cẩn thận, lý thuyết phải được tích hợp với việc thực hành các kỹ năng, kiến thức thiết yếu cần được học tập để hỗ trợ cho các kỹ năng, phương pháp học tập đòi hỏi sao cho người học thành thạo kiến thức hay kỹ năng thực hành cần thiết, kiến thức và kỹ năng sẽ được đánh giá khi tham gia chương trình [Dẫn theo 42].

Quan điểm “học đi đôi với hành” được coi là phương châm dạy học của nền giáo dục hiện đại Bên cạnh việc phát triển tư duy người học, việc phát triển năng lực thực hành trong dạy học có ý nghĩa quan trọng Vì vậy, dạy học nhất định phải tích cực hóa người học, gắn hoạt động trí tuệ với hoạt động thực hành, thực tiễn Thông qua thực hành, sinh viên rèn luyện được các kỹ năng cơ bản, đáp ứng mục tiêu chương trình giáo dục và đào tạo Nghiên cứu về kỹ năng thực hành của sinh viên rất quan trọng và cần thiết giúp nâng cao kiến thức chuyên môn và kỹ năng làm việc của sinh viên khi rời ghế nhà trường “Học là phải có sự liên hệ thực tế” là quan điểm của Ulrich Lipp (2005) Lý thuyết và thực hành phải gắn bó với nhau như ngày với đêm Nếu giờ giảng chỉ xoay quanh kiến thức sách vở và người học không nhận thấy mối liên hệ giữa kiến thức với cuộc sống thực tại thì buổi học sẽ không đảm bảo yêu cầu Kiến thức lý thuyết có thể được người học ghi nhớ trong

chúng ta lý giải thế giới, từ đó tìm kiếm phương pháp thay đổi thế giới, nhưng nếu không có mối liên hệ với thực tế, lý thuyết sẽ chẳng làm gì được [68].

Tạ Thị Huyền và cộng sự (2016) trong nghiên cứu “Rèn luyện kỹ năng thực hành giảng dạy cho sinh viên ngành Giáo dục mầm non Trường Cao đẳng Sư phạm Điện Biên – thực trạng và giải pháp” đã khảo sát thực trạng thực hành giảng dạy của sinh viên ngành sư phạm mầm non và đưa ra các giải pháp nâng cao chất lượng rèn luyện kỹ năng giảng dạy của của sinh viên [32].

Tác giả Ngô Việt Hoàn (2017) với bài nghiên cứu về “Biện pháp bồi dưỡng năng lực kỹ năng thực hành cho sinh viên trong quá trình đào tạo giáo viên ngành Giáo dục thể chất tại trường Đại học Sư phạm Hà Nội” việc bồi dưỡng, rèn luyện kỹ năng thực hiện các thao tác và hoạt động đúng kỹ thuật là nhân tố mang tính chất quyết định chất lượng giáo dục của ngành, nghiên cứu đã đưa ra một số biện pháp rèn luyện kỹ năng thực hành cho sinh viên góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy của sinh viên ngành Giáo dục thể chất ở các trường phổ thông sau này [28].

Trong những năm đầu thế kỷ XXI trở lại, kỹ năng tổ chức hoạt động thực hành là một trong những kỹ năng cơ bản của sinh viên trong hoạt động học tập, thu hút sự quan tâm tìm hiểu của các nhà khoa học phương Tây và phương Đông Trong giáo dục hiện đại, người giáo viên không chỉ được xem là một người hướng dẫn, truyền thụ kiến thức, mà còn phải có khả năng tổ chức các hoạt động thực tế, đặc biệt là các hoạt động nhận thức, giúp người học tự vỡ ra vấn đề Hướng tiếp cận này đưa ra cơ sở lý luận chung của sự hình thành kỹ năng kỹ thuật nghề, cũng như bước đầu chỉ ra một số kỹ năng lao động chung, chưa đi vào phân tích đầy đủ, chi tiết cơ chế, cấu trúc tâm lý của kỹ năng nghề nghiệp.

1.2 Những nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa

Những nghiên cứu trên thế giới liên quan đến vấn đề kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa rất đa dạng bao gồm những nghiên cứu về phương pháp giảng dạy các kỹ năng thực hành lâm sàng, về phương pháp học các kỹ năng thực hành lâm sàng và về đánh giá kỹ năng thực hành lâm sàng ở sinh viên ngành y khoa Trong nhiều trường hợp, những nghiên cứu thường đánh giá hiệu quả của một số phương pháp giảng dạy lâm sàng trong việc nâng cao và cải thiện một kỹ năng cụ thể Nghiên cứu các công trình này, chúng tôi có cách nhìn tổng quát hơn về mặt

lý luận khoa học sư phạm cũng như cách tiếp cận nghiên cứu các đề tài khoa học có tính chất tâm lí học, giáo dục học và xã hội học [74], [76], [88], [91], [93], [96], [97], [107].

Zeraati A, Hajian H, Shojaian R (2008) tại đại học Y Mashhad, Iran đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang mô tả để đánh giá sự khác nhau về phương pháp dạy học trong học tập lâm sàng của sinh viên trường Y Kết quả cho thấy, có sinh viên thích học thông qua thị giác chẳng hạn như học qua biểu đồ, đồ thị hay sơ đồ diễn tiến (5,6%), có sinh viên ưa thích học thông qua đọc và viết (20,6%), trong khi đó lại có những sinh viên hứng thú học kiểu “mắt thấy tai nghe” (7,5%); 35,5% sinh viên thích áp dụng đa dạng các phương pháp học nêu trên [109].

Kết quả nghiên cứu của Guishu Zhong và Xia Xiong (2010) trên 206 sinh viên trường Đại học Y khoa Lusho cho thấy một số yếu tố liên quan đến việc học lâm sàng bao gồm kinh nghiệm của giảng viên, thiếu tài liệu, vật liệu học tập trong một số bệnh viện thực hành, sinh viên thiếu cơ hội thực hành trong phẫu thuật y khoa [85].

Tham khảo một số công trình nghiên cứu trong nước về lĩnh vực giáo dục y khoa [27], [31], [37], [43], phong cách học của sinh viên [33], [47], [61] như một cách tiếp cận tổng quát để đi sâu vào nghiên cứu các công trình liên quan đến phương pháp dạy - học lâm sàng cho sinh viên khối ngành khoa học sức khỏe nói chung và sinh viên ngành y khoa nói riêng Cụ thể, đề tài “Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành về kỹ năng giao tiếp với người bệnh của SV điều dưỡng trường Đại học Y Hải Phòng năm 2010” của Nguyễn Thị Anh Thư [54], Trần Thị Thanh Hương và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 143 cán bộ giảng dạy và 1360 sinh viên cho thấy số sinh viên được dạy-học lâm sàng với phương pháp truyền thống chiếm 76,8%, phương pháp truyền thống kết hợp tích cực là 8,6%, phương pháp tích cực là 17% [30].

Nghiên cứu của Vũ Đình Chính và cộng sự (2016) cho thấy phương pháp học lâm sàng được sử dụng nhiều nhất là hướng dẫn kèm cặp 50,6%, cầm tay chỉ việc 15,5%, thao tác mẫu 18,5%, còn lại là các phương pháp khác [12].

Nghiên cứu của Lê Văn Cường (2008) áp dụng phương pháp học tập tích cực trên lâm sàng với 145 sinh viên y khoa năm thứ ba và năm thứ sáu Nghiên cứu này

cho thấy phương pháp học tập tích cực trên lâm sàng là một phương pháp mới, phương pháp được tổ chức theo nhóm nhỏ, phương pháp này hữu ích và có hiệu quả [14].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Lĩnh và cộng sự (2011) về thực trạng học lâm sàng của sinh viên bác sĩ đa khoa tại khoa y dược trường Đại y học Tây Nguyên năm 2011 cho thấy, phần lớn sinh viên đa khoa năm thứ năm học qua buổi giao ban (68,8%) và đại đa số học bên giường bệnh (97,6%) Tỷ lệ sinh viên đa khoa năm thứ sáu học qua buổi giao ban là 55,3%, học bên giường bệnh là 92,9% và học qua buổi đi buồng điểm bệnh là 37,1% Kết quả thảo luận nhóm sinh viên nhận định các phương pháp học lâm sàng đang được áp dụng chủ yếu là 1 buổi giao ban (93%), đi buồng điểm bệnh (80%), trình bày bệnh án lâm sàng học qua thầy giảng sau đó (75%), các buổi trực tại bệnh viện (50%), xem thủ thuật, phụ mổ, tham gia khám bệnh tại phòng khám, tại khoa (56%) Tỷ lệ sinh viên thực hiện các kỹ năng trên lâm sàng nhiều nhất là kỹ năng làm bệnh án, kỹ năng thăm khám và kỹ năng giao tiếp Các kỹ năng ít thực hiện là kỹ năng ra quyết định, giải quyết vấn đề và kỹ năng thủ thuật Phương pháp lượng giá lâm sàng được sử dụng nhiều nhất là làm bệnh án, sau đó là hỏi vấn đáp (80%) Đa số sinh viên cho rằng làm bệnh án sau đó hỏi thi vấn đáp là phù hợp nhất (chiếm 80%); tiếp đến là thi trên bệnh nhân (33,3%); chỉ có 7,9% sinh viên cho rằng làm bệnh án và 5,3% sinh viên cho rằng hỏi vấn đáp là phương pháp lượng giá lâm sàng phù hợp nhất [39].

Nghiên cứu về dạy học lâm sàng của Phạm Văn Thức và cộng sự (2012) cho rằng dạy học lâm sàng là môi trường giáo dục, là cái nôi, cái khuôn để hình thành người cán bộ y tế cả về đức và tài Dạy học lâm sàng thường chiếm tỷ lệ lớn trong các chương trình đào tạo cán bộ y tế trong các trường đại học y Trong đó tác giả đã nhấn mạnh rằng khi thực tập lâm sàng, sinh viên sẽ đạt được 3 mục tiêu: Học các thái độ, tác phong, cách ứng xử, qua đó mà rèn luyện y đức và định hình nhân cách người cán bộ y tế; Học tập các kiến thức và kỹ năng nghề nghiệp, ứng dụng các điều đã học được để phát triển nghề nghiệp, chăm sóc sức khoẻ cho con người; Rèn luyện nếp tư duy lâm sàng, học tập phong cách làm việc của cán bộ y tế, học phương pháp luận, hình thành khả năng tự học, tự nghiên cứu và nâng cao năng lực trong công tác [55].

Những nghiên cứu về Kỹ năng thực hành lâm sàng là môi trường nghiên cứu giúp sinh viên ngành y khoa có được cơ sở lý luận khoa học hoạt động thực hành lâm sàng Tùy theo quan điểm và định hướng nghiên cứu, các nhà khoa học trong và ngoài nước phân chia kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa theo chuyên đề, góc độ khác nhau, cụ thể:

Chris Hatton and Roger Black wood (2011) phân chia kỹ năng lâm sàng thành các chuyên đề gồm [79]:

- Các tiếp cận ban đầu; - Khai thác bệnh sử; - Thăm khám toàn thân; - Thăm khám hệ tim mạch; - Thăm khám ngực;

- Thăm khám bụng;

- Thăm khám tình trạng tâm thần; - Thăm khám hệ thần kinh;

- Thăm khám người cao tuổi; - Kỹ năng trình bày một ca bệnh;

- Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh – các phương pháp cận lâm sàng; - Xử trí những cấp cứu phổ biến.

Trong nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng, các tác giả Michels M et al (2012) cho rằng, kỹ năng thực hành lâm sàng có thể bao gồm [98]:

- Kỹ năng thăm khám lâm sàng;

- Kỹ năng làm các thủ thuật trên lâm sàng; - Kỹ năng giao tiếp;

- Kỹ năng quản lý.

Cũng trong nghiên cứu này, để tiếp thu tốt một kỹ năng thực hành lâm sàng, người học cần học được 3 thành tố bao gồm: kiến thức quy trình: cách thực hiện những thao tác nhất định; kiến thức khoa học cơ sở: giúp người học hiểu được vì sao nên thực hiện kỹ năng này; tư duy lâm sàng: hiểu được ý nghĩa của kỹ năng đó.

Khác với Michels, Evans và Blok, Junger (2012) cho rằng, kỹ năng thực hành lâm sàng chỉ gói gọn ở kỹ năng thăm khám lâm sàng, Kurtz (1998) lại có quan điểm rằng, kỹ năng giao tiếp được xếp vào nhóm kỹ năng lâm sàng cơ bản [92].

Kết quả nghiên cứu của Choudhary A., Gupta V (2015) trên cỡ mẫu nhỏ gồm 48 sinh viên y khoa năm thứ tư cho thấy, các sinh viên này có sự cải thiện về kỹ năng giao tiếp so với trước nghiên cứu can thiệp với sự cải thiện về điểm số khi đánh giá kỹ năng giao tiếp của sinh viên khi thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng và thông qua bộ câu hỏi về sự hài lòng của bệnh nhân đã được chuẩn hóa [78].

Xuất phát từ yêu cầu chuẩn hóa nội dung dạy học lâm sàng tại các trường đào tạo y khoa, nhiều nhà nghiên cứu đã biên soạn các giáo trình giảng dạy kỹ năng lâm sàng Điển hình có Phạm Thị Minh Đức (2016), tác giả đã nghiên cứu và đưa vào giáo trình giảng dạy về kỹ năng lâm sàng của sinh viên ngành y khoa, bao gồm 5 nhóm kỹ năng [18]:

- Nhóm kỹ năng giao tiếp; - Nhóm kỹ năng thăm khám; - Nhóm kỹ năng thủ thuật; - Nhóm kỹ năng làm việc nhóm;

- Nhóm kỹ năng tư duy và ra quyết định.

Nguyễn Đức Hinh và cộng sự (2017) đã chia kỹ năng lâm sàng của sinh viên ngành y khoa thành 3 nhóm bao gồm [25]:

- Nhóm kỹ năng giao tiếp với 8 kỹ năng thành phần; - Nhóm kỹ năng thăm khám với 47 kỹ năng thành phần; - Nhóm kỹ năng thủ thuật với 35 kỹ năng thành phần.

Nguyễn Trung Kiên và cộng sự (2018) chia kỹ năng lâm sàng của sinh viên ngành y khoa thành 3 nhóm [34]:

- Nhóm kỹ năng giao tiếp với 7 kỹ năng thành phần; - Nhóm kỹ năng thăm khám với 21 kỹ năng thành phần; - Nhóm kỹ năng thủ thuật với 17 kỹ năng thành phần.

Trần Diệp Tuấn (2020) phân chia kỹ năng lâm sàng thành 2 nhóm kỹ năng là [65]: - Kỹ năng kỹ thuật (hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kỹ năng giao tiếp

với bệnh nhân, kỹ năng thủ thuật, Quản lý thông tin)

- Kỹ năng phi kỹ thuật (nhận thức tình huống, quản lý nhiệm vụ, giao tiếp – làm việc nhóm, giải quyết tình huống, ra quyết định).

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hiển (2016) về thực trạng đảm bảo chất lượng giáo dục cơ sở đào tạo bác sĩ đa khoa đã xác định các kỹ năng lâm sàng của sinh viên ngành y khoa để tiến hành đánh giá bao gồm [23]:

- Kỹ năng lập kế hoạch học tập;

- Kỹ năng nghe, ghi và hiểu bài giảng tại lớp; - Kỹ năng sử dụng máy tính;

- Kỹ năng khai thác bệnh sử; - Kỹ năng khám bệnh;

- Kỹ năng thực hiện một số xét nghiệm cơ bản;

- Kỹ năng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thăm khám lâm sàng; - Kỹ năng lập luận chẩn đoán và ra quyết định lâm sàng;

- Kỹ năng làm các thủ thuật y khoa; - Kỹ năng quản lý sức khỏe người bệnh; - Kỹ năng giao tiếp;

- Kỹ năng tư vấn;

- Kỹ năng tăng cường sức khỏe-phòng bệnh; - Kỹ năng quản lý thông tin y học.

Công trình khoa học của Phạm Thị Hạnh (2018) là một nghiên cứu can thiệp về kỹ năng thực hành lâm sàng trên sinh viên y đa khoa ở Hải Phòng Một phần nghiên cứu được tiến hành trên 562 sinh viên y đa khoa năm thứ ba, thứ tư, thứ năm và thứ sáu của trường Các kỹ năng thực hành lâm sàng được đánh giá trong nghiên cứu này gồm kỹ năng giao tiếp, kỹ năng hỏi bệnh sử, kỹ năng làm bệnh án, kỹ năng khám bệnh và những hành vi của sinh viên trước và sau can thiệp Để đánh giá thực trạng kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên, tác giả đánh giá các kỹ năng đó dựa trên 4 mức độ gồm yếu, trung bình, khá, tốt Và việc đánh giá các kỹ năng này được sinh viên tự đánh giá và chưa được mô tả rõ trong nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy, tác giả đã đánh giá 11 nhóm kỹ năng khác nhau gồm [21]:

- Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân;

- Kỹ năng khám bệnh; - Kỹ năng làm bệnh án;

- Kỹ năng vận dụng lý thuyết vào thực tiễn; - Kỹ năng giải quyết vấn đề và ra quyết định - Kỹ năng làm việc nhóm;

- Kỹ năng tự học lâm sàng;

- Kỹ năng học dựa trên bằng chứng;

- Kỹ năng thực hiện thủ thuật thông thường; - Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe.

Trong giai đoạn đánh giá ban đầu, kết quả cho thấy đa số các kỹ năng này ở nhóm sinh viên năm thứ ba đạt mức độ trung bình chiếm tỷ lệ từ 48,1%-56,8%, tiếp đến là nhóm có kỹ năng mức độ khá chiếm tỷ lệ khoảng từ 26,8-40,7% Tuy nhiên, nhóm kỹ năng tự học lâm sàng là nhóm kỹ năng mà sinh viên kém nhất với tỷ lệ trung bình và yếu lần lượt là 48,1% và 43,2% Tương tự, kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, không có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm sinh viên năm thứ tư, năm thứ năm và năm thứ sáu cũng có thực trạng các kỹ năng gần tương tự như nhóm sinh viên năm thứ ba Kết quả can thiệp của nghiên cứu cũng cho thấy sự cải thiện ở các nhóm kỹ năng gồm kỹ năng giao tiếp, kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử và kỹ năng làm bệnh án Sự cải thiện này được đánh giá ở thời điểm 9 tháng sau can thiệp và 2 năm sau can thiệp [21].

Nghiêm Xuân Đức và Phạm Văn Tác (2020) xác định các nghề sức khỏe thường sử dụng 3 loại kỹ năng chính, thường được gọi tắt là 3T (Tay – Tâm – Trí) hay 3H (Hand – Heart – Head) bao gồm [17]:

- Kỹ năng bằng tay (làm thủ thuật) hoặc kỹ năng tâm thần – vận động (Manual skills – psycho – motor skills);

- Kỹ năng tâm hồn hoặc kỹ năng giao tiếp - ứng xử (sensori –

communication skills hoặc behaviour skills) thuộc về lĩnh vực thái độ; - Kỹ năng trí tuệ hoặc kỹ năng tư duy (cognitive skills – thinking skills) Sự khác biệt trong các quan điểm về kỹ năng thực hành lâm sàng không chỉ được thể hiện ở những tác giả khác nhau mà còn được thể hiện ở các tổ chức giáo dục y khoa trên thế giới Hội đồng y khoa trung ương Anh - General Medical

Council (2004) tách biệt kỹ năng chẩn đoán, kỹ năng điều trị và kỹ năng giao tiếp với các kỹ năng thực hành lâm sàng và các kỹ năng thủ thuật [84] Trái lại, trường y khoa Scotland cho rằng, kỹ năng chẩn đoán là kỹ năng thực hành lâm sàng và các kỹ năng về thủ thuật [106] Ở một số tổ chức khác như trường Cao đẳng Hoàng gia đào tạo bác sĩ và phẫu thuật viên Canada, thậm chí khái niệm kỹ năng thực hành lâm sàng còn không được sử dụng mà thay vào đó là kỹ năng chẩn đoán và điều trị Dưới quan điểm hướng đến những mục tiêu cụ thể trong đào tạo nhân viên y tế, một chương trình quốc tế “Những yêu cầu cần thiết tối thiểu trong giáo dục y khoa toàn cầu” đã đề cập đến các kỹ năng gồm khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, các kỹ năng thực tế, diễn giải kết quả và quản lý bệnh nhân như là những thành phần của kỹ năng thực hành lâm sàng nói chung Chương trình này còn tách biệt kỹ năng tư duy phản biện và giải quyết vấn đề thành một nhóm kỹ năng khác [75].

Có thể thấy các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về kỹ năng thực hành lâm sàng cho các kết quả tương đối khác nhau, nhưng nhìn chung các kỹ năng được đề cập trong những nghiên cứu này đều là những kỹ năng rất cần thiết cho sinh viên ngành y khoa Kỹ năng thực hành lâm sàng bao gồm kỹ năng giao tiếp, kỹ năng khai thác bệnh sử, kỹ năng giải quyết vấn đề, kỹ năng thăm khám lâm sàng, kỹ năng biện luận, chẩn đoán, kỹ năng tư duy phản biện, các kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị.

Như vậy, kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa đã được các tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu Trong phạm vi các nghiên cứu được tổng quan, có thể thấy mỗi tác giả đều không nghiên cứu toàn bộ các kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng mà chỉ tập trung đánh giá một số kỹ năng nhất định Trên cơ sở những nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, trong nghiên cứu này, tác giả xác định Nhóm kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa bao gồm:

- Nhóm kỹ năng giao tiếp

- Nhóm kỹ năng thăm khám lâm sàng - Nhóm kỹ năng đánh giá, chẩn đoán

- Nhóm kỹ năng thực hiện các thủ thuật y khoa thông thường

1.2.1 Những nghiên cứu về kỹ năng giao tiếp trong thực hành lâm sàng củasinh viên ngành y khoa

Trong môi trường y tế, giao tiếp hiệu quả là yếu tố quan trọng, có ảnh hưởng quyết định đến chất lượng điều trị, chăm sóc, do đó ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của người bệnh Giao tiếp trong y khoa hàm chứa nhiều đối tượng giao tiếp với nhau trong môi trường làm việc ngành y, như: thầy thuốc với bệnh nhân, thầy thuốc và thân nhân người bệnh, giữa các nhân viên y tế với nhau…

Chartlotte Rees (2003) đã nghiên cứu trên 32 sinh viên ngành y khoa năm thứ 5 khóa học 2000 – 2001 tại Đại học Nottingham, Vương quốc Anh nhằm mục đích khám phá quan điểm và kinh nghiệm của sinh viên ngành y khoa đại học về các phương pháp dạy và học kỹ năng giao tiếp Kết quả cho thấy, sinh viên đã kết hợp quan điểm về các phương pháp hướng dẫn dạy và học các kỹ năng giao tiếp như bài giảng Sinh viên dường như thích trải nghiệm hơn phương pháp học các kỹ năng giao tiếp như nhập vai với bệnh nhân mô phỏng và giao tiếp với bệnh nhân thực trong lâm sàng hơn là chỉ học lý thuyết [77].

Kết quả nghiên cứu trên 166 sinh viên ngành y khoa ở Ba Lan của Piotr Przymuszala và cộng sự (2021) cho thấy, đa số sinh viên cho rằng học kỹ năng giao tiếp phải là một phần bắt buộc trong chương trình đào tạo y khoa (135; 81,33%) và thời lượng dành cho kỹ năng giao tiếp trong quá trình học là không đủ (104; 63,03%) [103].

Các phương pháp lâm sàng của Hutchison, xuất bản lần đầu tiên cách đây hơn một thế kỷ, là sách giáo khoa cổ điển về kỹ năng lâm sàng Nghiên cứu đã tìm cách dạy cách tiếp cận tích hợp trong thực hành lâm sàng để các phương pháp mới và điều tra được ghép vào các mô hình thực hành lâm sàng Đặc biệt chú trọng vào tầm quan trọng của mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân, kỹ năng cần thiết để khám lâm sàng, lập kế hoạch lựa chọn các cuộc điều tra chẩn đoán và quản lý thích hợp [99].

Các tác giả Hausberg, M.C et al (2012) đã tiến hành nghiên cứu trên 150 sinh viên trong đó có 26 sinh viên được tiến hành tập huấn về kỹ năng giao tiếp, nhóm còn lại tham gia chương trình học tập thông thường Thông qua đánh giá kỹ năng giao tiếp bằng 2 hình thức gồm MASS-Global và tự đánh giá trước và sau can thiệp, kết quả cho thấy có sự tương đồng về kỹ năng giao tiếp giữa hai nhóm trước can

thiệp Tuy nhiên, sau can thiệp cho thấy nhóm can thiệp có cải thiện rõ rệt về sự thấu cảm và hành vi khám phá trong giao tiếp so với nhóm đối chứng Khi sinh viên tự đánh giá kỹ năng giao tiếp của mình, nhóm được can thiệp cũng cho thấy sự cải thiện rõ ràng hơn nhóm đối chứng Kỹ năng giao tiếp mang lại hiệu quả cao cho dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, bác sĩ có kỹ năng giao tiếp tốt dẫn đến việc bệnh nhân tuân thủ điều trị và hài lòng hơn [87].

Theo Phạm Thị Minh Đức (2016), nhóm kỹ năng giao tiếp bao gồm [18]: - Kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử từ người bệnh, gia đình người bệnh - Kỹ năng cung cấp thông tin cho người bệnh, gia đình người bệnh.

- Kỹ năng tìm kiếm thoả thuận đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh cho thủ thuật, phẫu thuật.

- Kỹ năng thông báo tin xấu với người bệnh, gia đình người bệnh.

- Kỹ năng phân tích thông tin để tìm được các thông tin có giá trị chuyên môn.

- Kỹ năng tổng hợp thông tin để tổng hợp thành các hội chứng bệnh lý - Kỹ năng làm bệnh án: ghi được các thông tin có giá trị chuyên môn vào

bệnh án, phát hiện đúng hội chứng, triệu chứng chính Đưa ra được chẩn đoán sơ bộ lâm sàng (chẩn đoán ban đầu).

- Kỹ năng tư vấn, giáo dục sức khoẻ… Quy trình giao tiếp gồm:

- Chào hỏi bệnh nhân - tự giới thiệu - Bày tỏ tinh thần hợp tác.

- Sử dụng câu hỏi mở-đóng - Dùng từ đơn giản, dễ hiểu.

- Ngôn ngữ nhẹ nhàng, tế nhị trong giao tiếp, mỗi lần chỉ hỏi một câu - Khen ngợi việc đúng của bệnh nhân.

- Khuyến khích - Lắng nghe - Đồng cảm - Trấn an.

- Kiểm tra.

Nguyễn Trung Kiên và cộng sự (2018) xác định kỹ năng giao tiếp trong thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa bao gồm 05 nhóm kỹ năng thành phần [34]:

- Kỹ năng giao tiếp cơ bản (Chào hỏi; Tạo môi trường thích hợp; Chủ động lắng nghe; Thông cảm, tôn trọng, quan tâm, niềm nở; Sử dụng ngôn ngữ; Giao tiếp không dùng lời; Kỹ năng tập hợp thông tin)

- Kỹ năng tiếp xúc bệnh nhân - Kỹ năng thảo luận nhóm - Kỹ năng cho – nhận phản hồi

- Kỹ năng khai thác bệnh sử: hỏi bệnh, viết bệnh án

Nguyễn Đức Hinh và cộng sự (2017) cho rằng kỹ năng giao tiếp trong thực hành lâm sàng của sinh viên y ngành y khoa bao gồm [25]:

- Kỹ năng giao tiếp có lời - Kỹ năng giao tiếp không lời - Kỹ năng hỏi bệnh sử

- Kỹ năng hỏi tiền sử

- Kỹ năng cung cấp thông tin - Kỹ năng thông báo tin xấu

- Kỹ năng giao tiếp trong nhóm chăm sóc sức khỏe - Kỹ năng phân tích thông tin

1.2.2 Những nghiên cứu về kỹ năng thăm khám trong thực hành lâm sàng của sinh viên

Trong nghiên cứu của Wilkerson L and Lee M (2003), kỹ năng thăm khám lâm sàng của sinh viên ngành y khoa năm thứ tư được đánh giá bằng 2 phương pháp là chạy trạm và thăm khám lâm sàng có cấu trúc khi tiến hành thăm khám cùng một hệ cơ quan Kết quả nghiên cứu cho thấy, sinh viên ngành y khoa năm thứ tư có kỹ năng thăm khám trên những hệ cơ quan nhất định, nhưng chưa thể áp dụng một cách thành thạo và chính xác trên những ca bệnh thực tế lâm sàng Kết quả này tương đồng với nhau ở cả 2 phương pháp đánh giá qua hình thức chạy trạm và thăm khám lâm sàng có cấu trúc với sự khác biệt không đáng kể giữa 2 phương pháp [108].

Li Y et al (2014) đã khẳng định ngoài kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám lâm sàng cũng là một kỹ năng quan trọng Thăm khám lâm sàng là bước quan trọng nhất để phát hiện triệu chứng thực thể, giúp đi đến chẩn đoán ban đầu thăm khám lâm sàng gồm thao tác thăm khám, kỹ năng chăm sóc và giao tiếp, nội dung thăm khám, trình tự hợp lý trong thăm khám và thời gian thăm khám Nghiên cứu đã đánh giá sự thay đổi về kỹ năng thăm khám lâm sàng của sinh viên tại một trường đại học ở Trung Quốc Kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên trong nghiên cứu này được đánh giá bằng một bảng kiểm có 5 khía cạnh của thăm khám lâm sàng bao gồm thao tác thăm khám, kỹ năng chăm sóc và giao tiếp, nội dung thăm khám, trình tự hợp lý trong thăm khám và thời gian thăm khám Kết quả nghiên cứu cho thấy, có sự khác biệt về sai sót trong thăm khám ở những vùng cơ thể khác nhau và theo giới Nhìn chung, nữ sinh viên có ít sai sót hơn nam sinh viên trong thăm khám và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Đáng chú ý là sai sót trong thao tác thăm khám cũng là nhóm sai sót thường gặp nhất trong 5 khía cạnh của thăm khám lâm sàng [94].

Phạm Thị Minh Đức (2016) cho rằng, kỹ năng thăm khám gồm các kỹ năng cơ bản: nhìn, sờ, gõ, nghe Để học tốt kỹ năng này, sinh viên ngành y khoa cần tuân thủ đúng quy trình chuẩn bị và thực hiện kỹ năng [18]:

- Giải thích lý do thăm khám với người bệnh và đề nghị người bệnh đồng ý, hợp tác.

- Yêu cầu người bệnh nằm hoặc ngồi ở tư thế thuận tiện cho thăm khám - Thực hiện kỹ năng chính xác, nhẹ nhàng Phát hiện tốt triệu chứng thực

thể (nếu có).

- Quan tâm đến phản ứng của người bệnh trong lúc thăm khám.

- Cảm ơn người bệnh khi kết thúc khám Nhắc người bệnh mặc lại quần, áo và trở về tư thế thoải mái.

- Sinh viên có thể thông báo kết quả thăm khám với người bệnh, nếu được giảng viên yêu cầu.

Phạm Văn Thức (2012) đã mô tả quy trình khám lâm sàng – khám thực thể theo vùng đích của sinh viên ngành y khoa dựa trên tham khảo Đại học Y Boston [55]:

- Rửa tay trước và sau khi khám.

- Giải thích cho bệnh nhân bước khám lâm sàng tiếp theo, xin phép - Bộc lộ rõ, khám ngay vùng thích hợp theo vấn đề lâm sàng chính Chú

trọng dấu hiệu chủ yếu (Pathonogmonie).

- Thực hiện khám định khu theo hệ thống và toàn diện, chỉ khi cần thiết mới khám toàn thân.

- Sử dụng kỹ thuật hợp lý (ví dụ: đứng ở đâu, đặt ống nghe ở đâu, gõ thế nào cho đúng, phát hiện dấu hiệu đúng cách,…).

- Hạn chế thay đổi vị trí nhiều lần, tránh tiếp xúc chỗ bẩn trước, tránh vòng lại.

- Rút ra kết luận hợp lý từ khám lâm sàng - Thể hiện sự hiểu biết về kết quả khám được.

Nguyễn Trung Kiên (2018) xác định bốn kỹ năng thăm khám cơ bản bao gồm nhìn, sờ, gõ, nghe Tùy theo bệnh lý khác nha mà một hoặc vài thao tác này sẽ quan trọng hơn thao tác kia, tốt nhất nên phối hợp bốn thao tác dựa trên cơ sở hỏi bệnh [34] Trần Diệp Tuấn (2020) đã liệt kê các bước thăm khám lâm sàng bao gồm [65]:

- Niềm nở chào, mời ngồi, hỏi tên bệnh nhân - Bác sỹ tự giới thiệu về mình.

- Hỏi lý do bệnh nhân đến khám.

- Tiến hành khám cho bệnh nhân Bước này cần tiến hành theo các trình tự:  Khám toàn thân rồi đến khám bộ phận bị bệnh;

 Trong khi khám có giao tiếp với bệnh nhân bằng ngôn ngữ không lời thể hiện qua sự quan tâm đến bệnh nhân;

 Trong khi khám có khai thác thêm về bệnh sử và tiền sử bằng cách đặt các câu hỏi đóng và mở;

 Lắng nghe bệnh nhân nói một cách chăm chú và thể hiện sự quan tâm đến bệnh nhân;

 Giải thích về bệnh bằng những ngôn từ dễ hiểu; Giải thích về các xét

 Hỏi bệnh nhân về điều kiện kinh tế trước khi kê đơn thuốc;  Giải thích về cách sử dụng các loại thuốc;

 Giải thích về tác dụng phụ của thuốc;

 Giải thích về cách phòng bệnh (Ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyện…);  Dành thời gian cho bệnh nhân hỏi thêm về bệnh tật và cách điều trị;  Hẹn bệnh nhân đến khám lại hoặc quay trở lại khi cần.

1.2.3 Những nghiên cứu về kỹ năng đánh giá chẩn đoán trong thực hành lâm sàng của sinh viên

Chẩn đoán là thuật ngữ đơn giản diễn tả tình trạng hay diễn tiến bệnh của bệnh nhân Khả năng đưa ra chẩn đoán chính xác là vấn đề cơ bản trong thực hành lâm sàng Có hai loại chẩn đoán chính là chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định [55].

Kỹ năng biện luận chẩn đoán đề cập đến khả năng chẩn đoán vấn đề của bệnh nhân một cách an toàn và chính xác Sinh viên ngành y khoa cần có khả năng đưa ra chẩn đoán từ những vấn đề ban đầu của bệnh nhân, có kết hợp với quan điểm của bệnh nhân và kiến thức chuyên khoa đã học Vì vậy, đạt được kỹ năng biện luận và đưa ra chẩn đoán là một mục tiêu cơ bản trong đào tạo y khoa Quan điểm của Gay et al (2013) tách biệt kỹ năng tư duy biện luận thành một nhóm kỹ năng riêng biệt Trong bối cảnh hiện nay, tác giả cho rằng, kỹ năng này chưa được đào tạo một cách bài bản Tuy nhiên, nhiều nhận định cho rằng, kỹ năng này sẽ đạt được trong quá trình học tập bằng việc quan sát các bác sĩ lâm sàng Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã đề ra một khóa học nhằm nâng cao khả năng tư duy biện luận của sinh viên ngành y khoa thông qua việc áp dụng sớm những lý thuyết đã học trên lâm sàng [82].

Tác giả Modi et al (2015) đã tổng hợp nhiều phương pháp đánh giá kỹ năng tư duy, biện luận lâm sàng Các phương pháp đánh giá được đề cập bao gồm câu hỏi nhiều lựa chọn, kiểm tra những đặc điểm chính, phương pháp kiểm tra kịch bản từng bước, thi vấn đáp, ca lâm sàng, bài tập nhỏ đánh giá lâm sàng và sử dụng bảng theo dõi tiến trình học tập Sử dụng câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn có khả năng áp dụng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau trong thời gian ngắn Một phương pháp đánh giá được sử dụng phổ biến nhất ở Ấn Độ là phương pháp kiểm tra trên ca lâm sàng Bằng cách phân công cho sinh viên những ca lâm sàng cụ thể, người đánh giá có thể đánh giá kỹ năng của sinh viên thông qua việc hỏi và làm rõ những vấn đề cụ thể của bệnh nhân Một cách khác trực quan hơn là sử dụng bảng theo dõi tiến trình học tập Bảng này giúp sinh viên có thể tự ghi chép lại những gì học được và đạt

được trong quá trình học tập Tuy không thể lượng giá một cách cụ thể sự thay đổi về kỹ năng của sinh viên nhưng đây là một phương pháp rất tốt giúp sinh viên thấy được sự tiến bộ cụ thể của mình [100].

Một nghiên cứu gần đây của Bansal A et al (2020) cho thấy hiệu quả của việc giảng dạy theo nhóm nhỏ trên lâm sàng cho thấy khả năng cải thiện kỹ năng biện luận và chẩn đoán lâm sàng của sinh viên ngành y khoa năm thứ ba Trong nghiên cứu này, sinh viên được học tập theo nhóm nhỏ từ 6-8 sinh viên trong 90 phút mỗi tuần và trong 6 tuần với chủ đề là các bệnh nhân thật Kết quả tự đánh giá của sinh viên dựa trên thang Likert, kèm theo giải thích cho thấy 87% sinh viên đồng ý rằng kỹ năng biện luận và chẩn đoán lâm sàng có cải thiện Ngoài ra để có thêm nhiều dữ kiện hơn, tác giả cũng tiến hành nghiên cứu định tính trên nhóm sinh viên này Kết quả định tính cho thấy có 4 yếu tố giúp cho sinh viên cải thiện kỹ năng của mình bao gồm: thực tập với phương pháp đặt giả thuyết và diễn dịch, sử dụng ca lâm sàng thật, tận dụng kiến thức khi kết hợp sinh viên ở nhiều nhóm học tập ở chuyên khoa khác nhau Ngoài ra sinh viên còn cho rằng hiểu được góc nhìn của bệnh nhân và quá trình bệnh tật cũng giúp nâng cao khả năng lấy bệnh nhân làm trung tâm của sinh viên [110].

Chẩn đoán phân biệt là một quá trình, trong đó bác sĩ phân biệt giữa hai hoặc nhiều tình trạng có thể gây ra các triệu chứng của một người Khi chẩn đoán, bác sĩ có thể đưa ra một giả thuyết duy nhất về nguyên nhân gây ra các triệu chứng của một người Sau đó, bác sĩ có thể yêu cầu các xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ Tuy nhiên, thông thường, không có xét nghiệm nào trong phòng thí nghiệm có thể chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra các triệu chứng của một người, do nhiều tình trạng có các triệu chứng giống nhau và một số biểu hiện theo nhiều cách khác nhau Để chẩn đoán, bác sĩ có thể cần sử dụng một kỹ thuật gọi chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt được thực hiện thông qua thu thập thông tin mà bác sĩ sẽ thu được từ: Tiền sử bệnh tật của người đó, bao gồm cả các triệu chứng tự báo cáo của bác sĩ; khám sức khỏe; kiểm tra chẩn đoán [7].

Chẩn đoán xác định - chẩn đoán hướng đến một kết luận Chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở các triệu chứng và đặc điểm của bệnh được bác sĩ xác định rõ ràng Đây là chẩn đoán cần thiết nhất để đưa ra quyết định can thiệp hoặc điều trị, nhưng có sự phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thầy thuốc Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn

đoán xác định Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng [7].

1.2.4 Những nghiên cứu về kỹ năng thực hiện các thủ thuật y khoa thôngthường trong thực hành lâm sáng của sinh viên

Nghiên cứu của Lý Văn Xuân (2008) về khả năng thực hiện các kỹ năng lâm sàng của sinh viên y đa khoa khóa Y2001 và so sánh với khóa Y2000 cho thấy, dạy - học kỹ năng thực hành lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong giảng dạy Y khoa, nhờ các kỹ năng lâm sàng sinh viên mới có thể lồng ghép các kiến thức của mình để cho ra các quyết định đúng đắn và có hiệu quả trong điều trị nói riêng và trong hoạt động ngành nghề nói chung Tại thành phố Hồ Chí Minh, kết quả khảo sát 360 sinh viên Y6 tốt nghiệp và các bác sĩ ra trường công tác tại tuyến huyện, xã cho thấy, 95% gặp khó khăn và lúng túng khi phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân một số tình huống bệnh có tiên lượng xấu; 76,4% chưa từng đặt nội khí quản cũng như chưa được hướng dẫn trên mô hình; 17,4% đã có thực hiện kỹ năng đơn giản như chọc dò màng phổi, màng bụng Các khiếm khuyết trong dạy kỹ năng lâm sàng và thực hành không chỉ xảy ra ở một vài trường mà có thể thấy được ở phần lớn các trường y [70].

Tại Vương quốc Anh, sinh viên ngành y khoa được yêu cầu phải chứng minh năng lực của mình trong 23 kỹ năng thực hành và các thủ thuật khi tốt nghiệp [83] Ở Hoa Kỳ, sử dụng dựa trên năng lực mô hình, 13 nhiệm vụ lâm sàng được chỉ định như được giao phó các hoạt động nghề nghiệp (EPA) tức là các kỹ năng thủ thuật mà sinh viên tốt nghiệp y khoa nên đạt được [81], [95] Ở Đức, một đánh giá đồng thuận đã xác định 289 kỹ năng thực hành [105] để thông báo cho Quốc gia Đức Danh mục mục tiêu học tập dựa trên năng lực cho thuốc [86].

Tùy theo quan điểm và góc nhìn, các nhà nghiên cứu xác định số lượng kỹ năng thủ thuật khác nhau Theo Nguyễn Đức Hinh (2017), có 35 kỹ năng thủ thuật [25]:

- Kỹ năng cấp cứu ngừng tuần hoàn ở người lớn

- Kỹ năng đặt Catherter tĩnh mạch trung tâm theo phương pháp Seldinger - Kỹ năng dẫn lưu màng phổi

- Kỹ năng chọc dịch ổ bụng

- Kỹ năng bất động chấn thương cột sống cổ - Kỹ năng bất động cột sống thắt lưng

- Kỹ năng bất động gãy xương cẳng tay

- Kỹ năng bất động gãy xương cánh tay - Kỹ năng bất động gãy xương cẳng chân - Kỹ năng bất động gãy xương đòn - Kỹ năng bất động gãy xương đùi

- Kỹ năng cầm máu vết thương mạch máu

- Kỹ năng chọc dò khoang màng phổi trong chấn thương - vết thương ngực - Kỹ năng chọc hút dịch và khí khoang màng phổi

- Kỹ năng chọc dịch não tủy thắt lưng người lớn - Kỹ năng chọc hút dịch khoang màng tim - Kỹ năng xử trí vết thương sọ não

- Kỹ năng khám và sơ cứu vết thương bụng - Kỹ năng khám và sơ cứu vết thương ngực hở - Kỹ năng băng mỏm cụt

- Kỹ năng đặt ống thông niệu đạo

- Kỹ năng thông khí nhân tạo qua mask mặt - Kỹ năng đặt nội khí quản ở người lớn - Kỹ năng đặt mask thanh quản

- Kỹ năng đở đẻ ngôi chỏm - Kỹ năng cắt khâu tầng sing môn - Kỹ năng cắt rốn và làm rốn sơ sinh - Kỹ năng hút nhớt và hồi sức sơ sinh

- Kỹ năng cấp cứu và ngừng tuần hoàn ở trẻ em - Kỹ năng chọc dịch não tủy thắt lưng ở trẻ em - Kỹ năng đặt nội khí quản ở trẻ em

- Kỹ năng nhét bấc mũi trước và mũi sau

- Kỹ năng nội soi trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa - Kỹ năng khám nội soi Tai Mũi Họng

- Kỹ năng nội soi trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang.

Nguyễn Trung Kiên (2018) cho rằng, nhóm kỹ năng thủ thuật gồm 16 kỹ năng [34]: - Rửa tay thường quy và mang găng vô trùng trong thủ thuật.

- Quy trình kỹ thuật chuẩn bị tiêm chích.

- Các kỹ thuật tiêm: tiêm trong da, dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch - Kỹ thuật truyền tĩnh mạch; Kỹ thuật truyền máu.

- Săn sóc ban đầu một vết thương nông – Thay băng - Các kiểu băng cơ bản.

- Cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp - Hút đàm.

- Thở oxy.

- Đặt ống thông dạ dày qua đường mũi - Đặt ống thông hậu môn.

- Đặt ống thông tiểu.

- Đặt airway, úp mặt nạ, giúp thở bằng bóng, đặt nội khí quản người lớn - Hồi sức tim phổi ở trẻ em.

- Chọc dò tủy sống - Sơ cứu gãy xương.

1.2.5 Những nghiên cứu về kỹ năng làm bệnh án trong thực hành lâm sàng của sinh viên

Trong thực hành lâm sàng cần nhấn mạnh rằng, bệnh án là quan trọng, cần thiết nhất trong lâm sàng vì không chỉ là cơ sở để chẩn đoán, theo dõi tiến trình và kết quả điều trị mà còn là tư liệu pháp lý về người bệnh, vật liệu cho các tổng kết, nghiên cứu để nâng cao chất lượng lâm sàng và là vật liệu tốt nhất, cơ bản nhất cho học và tự học trong lâm sàng [55].

Nghiên cứu về “Thực trạng dạy học lâm sàng môn truyền nhiễm và hiệu quả can thiệp bằng sử dụng bệnh án điện tử tại Đại học Y khoa Vinh”, Ngô Trí Hiệp (2020) đã nhận định dạy học lâm sàng là một phần đặc biệt quan trọng trong giảng dạy y khoa Nhờ các kỹ năng lâm sàng, sinh viên mới có thể lồng ghép các kiến thức của mình để cho ra những quyết định đúng đắn và có hiệu quả trong đào tạo nói riêng và trong hoạt động ngành nghề nói chung Đối với sinh viên ngành y khoa, mỗi khi tiếp cận người bệnh, để quản lý thông tin người bệnh đầy đủ và chính xác, sinh viên đều cần phải hoàn thành bệnh án Thông tin ghi vào bệnh án phải chính xác, có giá trị chuyên môn để hướng đến chẩn đoán sơ bộ lâm sàng [24]:

- Kết hợp thông tin bệnh sử, tiền sử và triệu chứng thực thể được phát hiện qua thăm khám.

- Tổng hợp thành các hội chứng bệnh lý và triệu chứng chính để định hướng.

- Tóm tắt bệnh án là phần kết luận về quá trình bệnh lý và thăm khám lâm sàng, Phần tóm tắt bệnh án phải thể hiện tư duy logic và kiến thức y học đầy đủ, chính xác.

- Đưa ra được chẩn đoán sơ bộ lâm sàng: là chẩn đoán tại thời điểm thăm khám đầu tiên, dựa trên những phát hiện từ bệnh sử, tiền sử và triệu chứng thực thể.

- Chẩn đoán xác định bệnh thường được đưa ra sau khi có kết quả xét nghiệm, thăm dò cần thiết với người bệnh.

Có thể nói, kỹ năng làm bệnh án là kỹ năng tổng hợp, chọn lọc, sắp xếp và trình bày bằng cách ghi chép lại trong hồ sơ bệnh án toàn bộ các thông tin về tiền sử bệnh án khai thác được theo quy trình nhất định Đây chính là văn bản làm bằng chứng cho quá trình khai thác tiền sử bệnh án tại thời điểm hiện tại và đóng vai trò trong việc chẩn đoán, điều trị kế tiếp.

Tương tự như những nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa, các kỹ năng trong mỗi nhóm kỹ năng thành phần của kỹ năng thực hành lâm sàng cũng đã được các tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu.

1.3 Đánh giá chung các công trình nghiên cứu

Kỹ năng thực hành lâm sàng đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu, nhưng kỹ năng thực hành lâm sàng trong đào tạo ngành y khoa nói chung và đào tạo ngành y khoa tại khu vực ĐBSCL nói riêng còn khá khiêm tốn, chưa có màu sắc tâm lý Hầu hết các công trình nghiên cứu đều tập trung vào nghiên cứu phương pháp, hình thức tổ chức dạy học, nghiên cứu môi trường dạy học đặc thù của ngành y khoa và các tác giả cũng đã khẳng định vị trí và vai trò của kỹ năng thực hành lâm sàng trong đào tạo y khoa nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể về kỹ năng thực hành lâm sàng và các nhóm kỹ năng thành phần ở trường đại học Các nghiên cứu thường tập trung vào việc đánh giá và cải thiện kỹ năng thực hành lâm sàng của người học, từ sinh viên ngành y khoa đến các chuyên gia y tế Các nghiên cứu thường sử dụng nhiều phương pháp đánh giá khác nhau như bảng đánh giá của giảng viên, mô phỏng bệnh, quay video, hoặc phản hồi từ bệnh nhân để đảm bảo tính đa dạng và chính xác của quá trình đánh giá Các nghiên cứu thường chú trọng vào việc sử dụng công nghệ, chẳng hạn như mô phỏng ảo và học máy, để tạo ra môi trường học tập tương tự thực tế nhằm cải thiện kỹ năng thực hành lâm sàng Các nghiên cứu có xu hướng liên kết mạnh mẽ giữa việc cải thiện kỹ năng thực

hành lâm sàng và chất lượng chăm sóc bệnh nhân, nhấn mạnh vai trò quan trọng của các kỹ năng này trong phòng mạch và bệnh viện Do thế giới y tế liên tục thay đổi, các nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng cũng đặt ra thách thức liên tục cần được nghiên cứu và cập nhật để đáp ứng nhu cầu thực tế và xu hướng mới Các nghiên cứu thường xuyên nhấn mạnh những thách thức trong việc đào tạo kỹ năng thực hành lâm sàng, như giảng viên không đủ kinh nghiệm, thiếu tài nguyên, và cung cấp hướng phát triển để giải quyết những vấn đề này.

Hiện vẫn còn rất ít các công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa khu vực ĐBSCL Các nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng chỉ mới dừng lại ở hình thức giáo trình giảng dạy trong các trường đạo tạo ngành y khoa thuộc lĩnh vực giáo dục y khoa, chưa mang màu sắc tâm lý.

Tiểu kết chương 1

Khái quát tình hình nghiên cứu về kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa ở trong và ngoài nước bước đầu chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Nghiên cứu kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa ở trong và ngoài nước có thể khái quát thành 4 xu hướng là kỹ năng thực hành, phương pháp dạy - học kỹ năng thực hành lâm sàng, kỹ năng thực hành lâm sàng và các kỹ năng thành phần trong kỹ năng thực hành lâm sàng của sinh viên ngành y khoa.

Các nhà nghiên cứu khẳng định việc rèn luyện kỹ năng thực hành phải được tiến hành thông qua hoạt động, được lặp lại nhiều lần với mức độ khó tăng dần, trong các tình huống giả định và tình huống thực Việc rèn luyện cần được nhà trường và cơ sở đào tạo kiểm tra, điều chỉnh Sự tích cực rèn luyện của người học quyết định trực tiếp kết quả rèn luyện kỹ năng, nên dạy học nhất định phải tích cực hóa người học, gắn hoạt động trí tuệ với hoạt động thực hành.

Kết quả nghiên cứu về phương pháp dạy-học kỹ năng thực hành lâm sàng chỉ ra rằng, có khá nhiều phương pháp dạy-học kỹ năng này Đó là các phương pháp: nhập vai với bệnh nhân mô phỏng, bệnh nhân thực; học thông qua thị giác (qua biểu đồ, đồ thị hay sơ đồ diễn tiến), học thông qua đọc và viết, học kiểu “mắt thấy tai nghe”; giảng dạy theo nhóm nhỏ sinh viên với các bệnh nhân thật Ngoài ra, các tác giả còn đề cập đến phương pháp đánh giá với các hình thức câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn, kiểm tra những đặc điểm chính, kiểm tra kịch bản từng bước, thi vấn đáp, kiểm tra trên ca lâm sàng, bài tập nhỏ đánh giá lâm sàng và sử dụng bảng theo dõi tiến trình học tập.